DR的影像诊断学基础

本节对糖尿病视网膜微血管并发症的各种形态学改变和特点进行了简要描述。临床医生可以在1天内完成本节的阅读、理解工作，比较全面地了解、掌握有关糖尿病视网膜病变的基本形态学知识。

本文件中影像资料由美国威斯康辛大学ETDRS项目组提供，影像资料所有权属于美国威斯康辛大学ETDRS项目组。

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目录

1. 人类眼底的正常形态
2. 视网膜微血管瘤与视网膜出血
3. 硬性渗出
4. 软性渗出
5. 视网膜内微血管异常（IRMA）
6. 静脉袢
7. 静脉串珠
8. 新生血管
9. 视网膜前出血与玻璃体积血
10. 纤维增生
11. 视网膜脱离
12. 视网膜激光光凝
13. 视盘的评估

 

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人类眼底的正常形态

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人类眼底结构由视盘（也称视乳头）、视网膜和视网膜血管组成。

视盘呈粉红色，边界清晰。

视网膜动脉和静脉由视盘沿着四个象限的方向（即颞上、颞下、鼻上、鼻下）发散，形成许多小分支。正常的视网膜动静脉管径比大约为2:3。

黄斑呈椭圆形，是靠近视网膜中心的色素区域。它的颜色较深，直径约5.5毫米。黄斑中心为中央凹。

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视网膜微血管瘤与视网膜出血

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视网膜微血管瘤（Ma）：通常表现为视网膜上的圆形、光滑且密度均匀的红色小点。视网膜微血管瘤的中央常可以看到反光。典型视网膜微血管瘤的直径在18µm到72µm之间。直径大于150µm 的红点通常不被认为是微血管瘤，除非其边界光滑，并有中心反光等特征存在。

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视网膜出血：具有不规则边界和/或不均匀密度的红色斑点，尤其是在其中心围绕着更小的点状损伤的情况下，被认为是视网膜出血。视网膜出血的长径通常大于150µm，但也有直径较小的出血点。

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提示：注意区分视网膜出血和微血管瘤之间的差别。

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硬性渗出

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硬性渗出样例，如箭头所示。其他区域视网膜上更深位置的较暗的黄白色小点是玻璃膜疣，不是硬性渗出。

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硬性渗出（HE）是视网膜上的小的白色或黄白色、边界清晰的的沉着物。通常呈现为“蜡状”，闪亮或有光泽。

硬性渗出通常位于视网膜外层，但可能会更偏表面，尤其是在视网膜水肿存在的情况下。硬性渗出可以是独立的小点，也可以是连续的片状斑点，或围绕在视网膜水肿或微血管瘤周围的呈环状病变。在局部视网膜增厚的区域内，融合的硬性渗出可出现在视网膜外层或视网膜下。

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注意：硬性渗出（HE）须与玻璃膜疣（一种常见的年龄相关性病理改变）相区分。

玻璃膜疣是在布氏膜（Bruh’s membrane）上，位于视网膜色素上皮之下，位置较深，呈扁平黄白色点状，有时还环绕着一圈细线状色素。

以下特征可用于区分这两种病变：

1）玻璃膜疣表面黯淡无光，而硬性渗出则呈闪亮蜡状。

2）玻璃膜疣常有淡化的色素边界，而硬性渗出则没有。

3）玻璃膜疣通常呈圆形，而硬性渗出通常为不规则形状。

4）玻璃膜疣通常广泛分散在各处或聚集在黄斑中心，而硬性渗出常出现在微血管瘤旁边或出现在视网膜水肿的区域内或边缘上。

5）黄斑区的玻璃膜疣常常大小不一，形态各异，但很容易地根据它们的数量、大小、颜色、位置，以及与视网膜水肿区域的相关性将其与硬性渗出区分开来。

6）小的玻璃膜疣有时可能会与小点状的硬性渗出相混淆。在这种情况下，立体眼底影像观察非常重要。玻璃膜疣位于视网膜色素上皮下，而硬性渗出通常位于视网膜内。

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软性渗出

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软性渗出（SE）实际上并不是真的“渗出”，而是位于视网膜神经纤维层的局部水肿。它们具有以下特征：

1. 存在于视网膜表层；
2. 形态多为圆形或椭圆形；
3. 颜色呈白色、浅黄白色或灰白色；
4. 具有不规则的（“羽毛状”）边缘；
5. 可观察到与神经纤维平行的条纹。

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软性渗出需要与正常眼底的视网膜有髓神经纤维相鉴别。

▲ 图示有髓神经纤维。

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视网膜内微血管异常（IRMA）

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视网膜内微血管异常（IRMA）是扭曲扩展的视网膜内血管片段。

视网膜上的点状微血管瘤和视网膜表面清晰可见的新生血管都不属于视网膜内微血管异常。

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▲ 视网膜内微血管异常（A）

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▲ 视网膜内微血管异常（B）

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静脉袢

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静脉袢 (venous loop) 是小静脉骤然偏离其正常路径的弯曲，提示糖尿病视网膜病变已经达到了一定的程度。

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静脉串珠

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静脉串珠（VB）是静脉管径的局部扩增，有时呈现串珠状，是糖尿病视网膜病变的典型特征。

静脉管径的弥散性增粗不被认为是静脉串珠。

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新生血管

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临床上，将眼底的新生血管分为视盘新生血管和视网膜新生血管两种类型。

A. 视盘新生血管

视盘表面或距视盘边缘一个视盘直径范围内的视网膜上的新生血管，以及在此区域前面玻璃体内的新生血管，都被认为是视盘新生血管（NVD）。

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B. 视网膜新生血管

位于视网膜表面或延伸到玻璃体内的新生血管被称作视网膜新生血管。

在视盘边缘一个视盘直径（DD）范围内的新生血管定义为视盘新生血管（NVD）的范畴，不定义为视网膜新生血管。

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注意：应将新生血管与视网膜内微血管异常相区分：

1. 新生血管位于视网膜前，而视网膜内微血管异常则位于视网膜内。
2. 新生血管可能会出现在视盘上；视网膜内微血管异常不会出现在视盘上。

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视网膜前出血与玻璃体积血

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视网膜前出血

视网膜前出血（PRH）位于视网膜前部，可有液平面或呈近似圆形、连续或线性片状出血。

脱离的视网膜表面的出血也被认为是视网膜前出血。

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玻璃体积血

位于玻璃体腔内的出血（比视网膜前出血位置更靠前）被称为玻璃体积血（VH）。

当存在晶状体混浊或对焦不良时，阅片医生可能难以对玻璃体出血的情况进行准确判断。

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纤维增生

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纤维增生（伴随或不伴随新生血管）可能会出现在视盘表面、视网膜表面或在视盘或视网膜前的玻璃体腔内。

完全萎缩的新生血管（无可见红色血流）也可被认为是纤维增生。

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视网膜激光光凝

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糖尿病视网膜病变发展到一定阶段，常常需要进行视网膜激光光凝术治疗。