区域医疗体系中的糖尿病视网膜病变防治

一、项目背景

糖尿病视网膜病变不应仅仅被视为一个重要的致盲性眼病，更应被理解为糖尿病系统性损害的重要基础性病理改变，是糖尿病微血管并发症的重要临床观测指征之一。

作为确立血糖、糖化血红蛋白正常值和糖尿病诊断切点的重要参照临床指征，糖尿病视网膜病变及其变化，特别是糖尿病视网膜病变的早期微血管病变元素的变化，应被纳入到糖尿病基本医疗的监测范围，以使临床医生能够更好地掌握患者的病情，为糖尿病的精确诊断和精准治疗提供更进一步的依据。

将糖尿病视网膜病变纳入糖尿病基本医疗监测范畴，也将从根本上解决糖尿病性盲的早期防治问题。

二、项目目标

长期以来，由于临床医疗技术条件的限制，对糖尿病视网膜病变（DR）的检测尚未被广泛纳入糖尿病内科医疗业务的范畴。然而，DR导致的失明已成为包括中国在内的许多国家最主要的致盲性眼病，考虑到这种致盲的严重危害性及糖尿病内科医疗对DR监控的技术困难，包括中国在内的许多国家正在加大工作力度，将DR的眼科筛查工作列为一项重要的防盲工作任务。

DR是糖尿病的重要微血管损害体征，是糖尿病的特征性病理改变，是临床上确定血糖、糖化血红蛋白正常值和糖尿病诊断切点的参照指征。从糖尿病基本医疗角度，将DR纳入糖尿病内科医疗监测的范畴，可以对DR早期病变元素进行动态观察，帮助临床医生更好地掌握糖尿病患者的病情，提高临床医生对糖尿病进行精确诊断和精准治疗的能力，并通过与眼科专科医疗建立有效的协同医疗工作机制，从根本上解决“糖尿病性盲”防治问题。

现代临床医疗技术的发展和应用，为在糖尿病内科医疗中进行糖尿病视网膜病变的检查与监测提供了技术保证。

三、基本概念

糖尿病是一类以慢性血糖升高和“继发性特征性系统损害”为特征的慢性疾病。糖尿病的“继发性特征性系统损害”又称为糖尿病的并发症。

糖尿病的主要危害是它的并发症。糖尿病并发症有很多，可以发生在人体的任何部位、组织和器官，以眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害最为常见。这些并发症可以严重危害患者的健康，甚至生命。在临床实践中，对糖尿病进行防治的主要目标，实际上就是对其并发症的防治，以避免或减少糖尿病并发症的危害。

糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）是糖尿病最常见、最严重的并发症之一。在糖尿病的各种微血管并发症中，糖尿病肾病、糖尿病性神经病变等并发症的临床表现并不具有特异性，而糖尿病视网膜病变是具有高度特异性的糖尿病微血管改变，因此，被用作确定血糖正常值和糖代谢异常诊断切点的参照指征—血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点是依据血糖值与糖尿病视网膜病变发生的风险关系来确定的。[1-4]

四、以防盲和眼科医疗为主要目的的DR影像诊断

一直以来，临床医生将糖尿病视网膜病变视为眼科的防盲医疗问题，而不是糖尿病医疗的一个临床观察指征，因此，对糖尿病视网膜病变的分类、分级主要基于眼科医疗的需要，分类、分级的目的是帮助临床医生（特别是眼科医生）判断其病变程度是否已对患者的视觉安全构成了严重威胁，以决定是否需要立即采取相应的手术治疗措施（包括视网膜激光光凝治疗和外科学手术治疗，属于眼科医疗的业务内容）；对于尚未达到需要手术治疗程度的所谓“早期”病变，临床医生并不十分关注，因为，对于处于这种状态的患者，目前并没有进行眼科医疗干预的必要，或者说，目前还没有相应的有效干预手段。

但是，如果从糖尿病系统医疗的角度看，那些尚未达到需要眼科手术治疗程度的所谓“早期”糖尿病视网膜病变患者，其视网膜微血管的病理改变及其变化对于糖尿病的系统治疗可能具有重要的指证性临床意义。这些“早期”病变的发展、停止或消退，可能预示着对系统治疗进行调整的必要性以及如何进行调整。

五、以糖尿病基本医疗为主要目的的DR影像诊断

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，而视网膜微血管是人体唯一可以直接观察的微血管，因此，糖尿病视网膜病变也是糖尿病系统损害中唯一可以直接观察到的微血管病变。糖尿病视网膜病变的这个特征，使其有可能成为糖尿病微血管病损的一个重要临床观察指征。

一直以来，从事糖尿病基础医疗工作的医生也都被要求使用直接检眼镜了解糖尿病患者的视网膜微血管病变情况[1]。但是，由于直接检眼镜检查技术难度大，可重复性、可对比性差等因素的存在，在临床上，很少有临床医生去用直接检眼镜技术观察糖尿病患者的视网膜微血管改变。也因为如此，内科医生（包括内分泌科医生和全科医生）实际上很少去关注糖尿病的微血管并发症的证据问题，其眼科会诊申请工作也多是从眼病防盲的角度的考虑，很少有人将糖尿病视网膜微血管病变及其变化与糖尿病的系统治疗联系起来。

近年来，高质量的数码眼底照相机的出现有望改变这一状况。数字眼底照相技术简单易学，操作方便，对患者没有损害（属于无损检查），可以使临床医生轻易地获得糖尿病患者的眼底影像资料，有效地解决全科医生和内分泌科医生进行常规眼底检查、监测的技术困难。现在，有越来越多的内科医生开始使用数码眼底照相机技术，将对糖尿病视网膜病变的观察列为其糖尿病医疗的常规监测内容。

将视网膜微血管改变作为糖尿病医疗的一项基本观察指征，使其成为继血糖检查和糖化血红蛋白检查之后的第三项基本监测内容，将扩大、提高临床医生对糖尿病及其系统损害的观察、认识能力，改善糖尿病的医疗效果，降低发生严重并发症的机会。[2]

以糖尿病基本医疗为主要目的的DR影像诊断，其工作重点是对DR早期病变元素的发现、识别和定量动态观察，以此作为糖尿病基本医疗的重要临床参照指征；与此同时，通过建立有效的内科医疗、眼科医疗协同工作机制，为患者提供必要、及时和安全有效的眼科专科医疗服务。显然，目前临床上通行的基于眼科医疗需要、着重关注重症糖尿病视网膜病变对视觉安全危害的糖尿病视网膜病变的分类、分级办法，难以满足糖尿病基本医疗的这个需要。

目前，能够较好地满足糖尿病基本医疗需要的DR影像诊断标准是美国“糖尿病视网膜病变早期防治研究组”(ETDRS)制定的DR分级标准；该标准可以清晰地展示糖尿病视网膜病变的程度及变化，是目前最为细致、系统的分级标准，具有良好的可重复性和稳定性，被公认为是糖尿病视网膜病变严重程度分级的“金标准”。在ETDRS程度分级标准提出后，大多数涉及糖尿病视网膜病变的研究工作都是以这个标准进行的。这个分级系统的缺点是影像诊断、定量的内容比较复杂，需要较长的阅片时间，因此，不能为临床医生直接使用。

本项目在ETDRS数据基础上，依托现代医学信息学技术，建立了用于糖尿病基本医疗的DR分类、分级阅片工作系统。该系统以临床医生对DR病变元素的影像诊断为基础，以独立第三方医学影像诊断支持服务和协同医疗工作体系建设为支撑，使临床医生可以简单、方便地开展有质量保障的DR影像诊断工作。

六、糖尿病视网膜病变的眼科转诊

如前所述，糖尿病性视网膜病变是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，是当今最主要致盲性疾病。在我国及欧美等发达国家，糖尿病性视网膜病变已成为工作年龄人群的首位致盲原因。也许正是考虑到它的严重致盲性危害，传统上，对糖尿病视网膜病变的监控和治疗一向被视为眼科专科医生的责任。

早期糖尿病视网膜病变并不影响视力。在视力受到严重破坏之前，糖尿病患者很难靠自己的感知到糖尿病视网膜病变的存在和发展。只有通过眼底检查才可以帮助患者及时发现问题。晚期糖尿病性视网膜病变患者常因失明而失去独立生活能力，从而严重影响患者的生活质量，并成为家庭和社会的沉重负担。

根据糖尿病视网膜病变的程度不同，其治疗也有很大差别。早期糖尿病视网膜病变可以通过严格血糖控制，阻滞病变的发展。这个阶段的主要医疗任务是控制血糖，不需要眼科医疗干预。

较严重的糖尿病视网膜病变的主要治疗措施是视网膜激光光凝治疗；这种治疗的主要目的不是企图改善患者的视力，而是要设法阻滞或延缓糖尿病视网膜病变的进一步发展，减少严重并发症或糖尿病盲发生的几率。

糖尿病视网膜病变晚期可发生玻璃体积血、视网膜脱离、继发性青光眼等严重并发症，需要手术治疗。严重的病例，虽经积极治疗，可能仍然无法挽回有用的视功能。

七、小结

糖尿病性的致盲是完全可以预防的。糖尿病视网膜病变的预防比治疗更为重要。通过早期、有效的糖尿病系统治疗，可以有效地降低晚期糖尿病视网膜病变发生的几率。从这个意义上讲，家庭医生、全科医生或内科医生，才是糖尿病视网膜病变防盲工作的主要医疗力量，而眼科医生在糖尿病视网膜病变的防治工作中，则应处于相对从属或支持性的地位。

[1]      在这里，“糖尿病基础医疗”是指Primary Diabetes Care。糖尿病基础医疗服务可以由全科医生、基本内科医生、 妇产科医生或儿科医生提供。提供糖尿病基础医疗服务的医生属于家庭医生的工作性质；在中国，内分泌科医生也可能是提供Primary Diabetes Care的医生。

[2]   临床医生应根据糖尿病患者的视网膜微血管病变元素的风险情况确定随诊照相检查的频率。