一、关于糖尿病的概念
- 如何理解糖尿病的定义？
- 血糖、糖化血红蛋白的正常值和糖尿病的诊断切点是如何确定的？
- 如何理解血糖、糖化血红蛋白的“正常值”？
如何理解糖尿病的定义？
当前，糖尿病的确切病因尚不清楚。在临床上，糖尿病被定义为一类由胰岛素分泌功能缺陷或/和胰岛素作用缺陷引起的、以慢性血糖升高、代谢异常和“继发性特征性系统损害”为特征的慢性疾病。换言之，这一定义将糖尿病描述为以一系列临床现象、临床症状为特征的综合征。糖尿病的“继发性特征性系统损害”既被用来作为确定糖尿病的临床诊断标准的参照依据，又被称为糖尿病的并发症。
糖尿病的主要危害是它的并发症。糖尿病并发症有很多，可以发生在人体的任何部位、组织和器官，以糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变为主要特征。糖尿病也增加了心血管病、周围动脉疾病和脑血管疾病的风险。糖尿病的并发症可以严重危害患者的健康，甚至生命。在临床实践中，对糖尿病进行防治的主要目标，实际上就是对其并发症的防治，以避免或减少糖尿病并发症的危害。
血糖、糖化血红蛋白的正常值和糖尿病的诊断切点是如何确定的？
在糖尿病的各种微血管并发症中，糖尿病肾病、糖尿病性神经病变等并发症的临床表现并不具有特异性，而糖尿病视网膜病变是具有高度特异性的糖尿病微血管改变，因此，被用作确定血糖正常值和糖代谢异常诊断切点的参照指征。
换言之，血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点是依据血糖值（或糖化血红蛋白值）与糖尿病视网膜病变发生的风险值（发病率）的关系来确定的。下图展示了临床上确定空腹血糖、餐后两小时血糖、糖尿病血红蛋白正常值和糖尿病诊断切点的科学数据依据。从图中可以看出，这三个参数与“中度糖尿病视网膜病变”发生率变化的关系具有高度的一致性。糖尿病诊断切点是一个相对值；糖尿病临床诊断标准的确定则需要考虑到诊断过度和诊断不足的人群健康风险和社会经济代价等问题。
如何理解血糖、糖化血红蛋白的“正常值”？
如前所述，临床上确定的血糖、糖化血红蛋白的正常值是一个统计学上的相对值。实际上，每个人生命体征的“正常”值可能都是不同的。在一个正常人群中，这种不同至少在一个范围之内应具有正态分布的特征。如同人的身高，对于一个特点人种，在一定范围内，大家身高总体上会是一个成正态分布的群体。因此，对于一个特定的个体而言，用人群统计值的“正常区间”去衡量一个人的“正常值”存在着一定程度的不准确性。
在未来，随着医学科学技术的发展和对糖尿病病因学认识的深入，我们将有能力认识每一个人的“正常血糖”，“糖尿病”这一综合症候群背后的各种病因将得以确认，以个体“正常值”为基础的糖尿病“精准医疗”将成为可能。
二、糖尿病视网膜病变在糖尿病基本医疗中临床应用
- 如何理解糖尿病视网膜病变在糖尿病临床医疗中的意义？
- 如何看待糖尿病视网膜病变的变与不变？
- 对于背景性（非增生性）糖尿病视网膜病变的变化应当如何处理？
- 如何确定对糖尿病视网膜病变的观察频率？
- 什么情况下应进行眼科转诊治疗？
- 如果患者已经出现典型的糖尿病视网膜改变，但血糖、糖化血红蛋白测定值均在“正常”范围内，是否可以诊断为糖尿病？
- 为什么有的患者几十年血糖较高，也没有进行良好的血糖控制，但始终没有发生糖尿病视网膜改变？
如何理解糖尿病视网膜病变在糖尿病临床医疗中的意义？
当前，糖尿病视网膜病变已经成为许多国家最主要的致盲疾病，但是，在糖尿病医疗过程中，糖尿病视网膜病变不应仅仅被视为一个致盲性眼病，更应被理解为糖尿病系统性损害的重要基础性病理改变，是糖尿病微血管并发症的重要临床观测指征之一。
作为确立血糖、糖化血红蛋白正常值和糖尿病诊断切点的参照临床指征，糖尿病视网膜病变及其变化，特别是糖尿病视网膜病变的早期微血管病变元素的变化，应被纳入到糖尿病基本医疗的监测范围，以使临床医生能够更好地掌握患者的病情，为糖尿病的精确诊断和精准治疗提供更进一步的依据。
将糖尿病视网膜病变纳入糖尿病基本医疗监测范畴，也将从根本上解决糖尿病性盲的早期防治问题。
如何看待糖尿病视网膜病变的变与不变？
对糖尿病视网膜病变变化的发现与所使用的观察方法或技术手段的敏感性有关，而采用何种观察方法，则与对糖尿病视网膜病变进行观察的目的性有关。不同的目的，决定了对所采用检查方法和技术手段的敏感性和特异性不同要求。
从眼科医疗角度，糖尿病视网膜病变对患者视觉健康的危害程度是临床观察的重点。眼科医疗并不关心早期糖尿病视网膜病变细微变化的情况。
糖尿病基本医疗的关注目标，除了糖尿病视网膜病变对视觉健康的危害风险外，更重要的是对各种早期病变元素的存在与变化的观察。很多时候，个别早期DR病变元素的增多、增大或减少、减小并不影响眼科医疗决策，但可能提示糖尿病系统治疗的有效性，是对糖尿病系统治疗进行调整的重要依据。
目前，对糖尿病视网膜病变的观察技术手段主要是眼底影像学检查以及不同的影像学分级标准。近年来发展的视网膜功能性测定（视网膜电生理）有可能为糖尿病视网膜病变的监测提供更多的技术方法。
对于背景性（非增生性）糖尿病视网膜病变的变化应当如何处理？
对于背景性糖尿病视网膜病变，只要没有达到需要眼科医疗干预的程度，就不需要眼科治疗。在此种情况下，糖尿病视网膜病变的存在与变化可作为糖尿病系统治疗效果的一个观察指征。如果临床医生观察到病情的加重（病变元素增加或扩大），则预示着糖尿病系统控制的不足，应当加强糖尿病的系统治疗力度。如果DR病变程度稳定甚至好转，则预示着糖尿病的良好控制，应鼓励患者维持好其治疗方案。
如何确定对糖尿病视网膜病变的观察频率？
对糖尿病患者进行眼底检查的频率取决于观察的目的和患者的病变程度。许多糖尿病防治指南都从眼科医疗和防盲的角度提出了眼底检查的频率。
如果考虑将糖尿病视网膜病变的各种病变元素的变化纳入到糖尿病基本医疗监测内容，则可能需要进行比眼科医疗更为密切的观察。对于单纯存在微血管瘤的患者，进行眼底检查的间隔可以稍长，但对于出现硬性渗出、棉絮状斑的患者，则应进行较为密切的观察，以清晰地了解这些微血管功能损害的变化，为糖尿病的系统治疗提供更加直接的证据。检查的频率可以从每月一次至每三个月一次不等，视相关病变的变化情况而定。
什么情况下应进行眼科转诊治疗？
目标广泛采用的DR眼科医疗标准是基于ETDRS的数据确定的。ETDRS统计数据显示，重度非增生性糖尿病视网膜病变或更严重视网膜病变应考虑行早期播散光凝治疗。
IDF-DCMP项目建议，采用光学免散瞳眼底照相检查者，如发现有高风险单个病变元素（视网膜棉絮状斑、黄斑水肿、新生血管、静脉串珠、视网膜内微血管扩张或更严重的病变），应进行散瞳眼底照相检查（应按ETDRS标准进行7视野立体照相检查）；采用广角激光扫描眼底照相者则可直接进行ETDRS阅片或眼科DR分级标准阅片。对于重度非增生性DR或增生性DR的病例，应转诊眼科，考虑接受视网膜激光治疗。
如果患者已经出现典型的糖尿病视网膜改变，但血糖、糖化血红蛋白测定值均在“正常”范围内，是否可以诊断为糖尿病？
根据当前糖尿病的定义，无论一个个体的血糖、糖化血红蛋白的水平如何，只要出现了糖尿病的特征性视网膜病理改变，仍应诊断为糖尿病。
这种情况可以从两个方面进行理解：
- 该患者的真正血糖正常值可能处于正常人群血糖水平正态分布的偏低区域，其目前的血糖水平实际上已经超过了他的个体正常值。
- 糖尿病的发病因素很多，血糖异常仅仅是多种发病因素中的一个因素。
为什么有的患者几十年血糖较高，也没有进行良好的血糖控制，但始终没有发生糖尿病视网膜改变？
如果遇到这种情况，临床医生需要综合考虑患者各方面的因素，对具体患者的情况进行深入分析，提出合理的临床诊疗意见。
下列情况下糖尿病的视网膜损害不易发生：
- 高度近视患者；
- 视网膜代谢功能严重降低的眼病患者：如原发性视网膜色素变性患者、在糖尿病发生前已经发生严重青光眼性视神经萎缩的患者、肿瘤压迫视神经导致视神经萎缩的患者等。
如果能够排除影响糖尿病视网膜病变发生的因素，则可能需要考虑到糖尿病诊断本身的可能性问题。如前所述，就某些个体而言，血糖偏高并不一定代表血糖异常，也可能只是代表了一部分正常正常人的血糖水平。由于目前医学科学技术的限制，我们还不能对血糖偏高的正常人进行医学确认。建议临床医生对相关患者进行长期、密切观察。
三、糖尿病视网膜病变的眼科医疗问题
- 眼科医疗应使用何种DR分级标准？
- 眼科医疗是否可使用ETDRS标准？
- DR视网膜激光治疗是否需要进行眼底荧光血管造影？
眼科医疗应使用何种DR分级标准？
单纯从眼科医疗角度，基于ETDRS数据进行简化的DR国际分级标准可能是目前应用最为广泛、最为简便易用的DR眼科分级标准。
由于历史传承的原因，中国眼科医生可能更习惯于1985年中华医学会眼科学分会眼底病学组制订的DR分级标准。2014年，该学组根据ETDRS的发现对这个标准进行了一些补充修订。经修改后的中国标准应可以满足中国眼科医生日常医疗工作的需要。
IDF-DCMP项目推荐使用DR国际标准指导眼科医疗工作，以便于国际交流。
眼科医疗是否可使用ETDRS标准？
ETDRS分级标准被公认为是糖尿病视网膜病变严重程度分级的“金标准”。世界各国的标准及美国糖尿病学会领导制定的“国际分级标准”，都是根据通过对ETDRS标准进行简化而制定的。因此，将ETDRS标准直接用于眼科医疗并不存在技术方面的障碍。
ETDRS分级标准在临床应用时的最大困难在于其影像诊断（阅片工作）的复杂性和系统性，其分级等级也远远超过了一般眼科医疗工作的需要，因此，IDF-DCMP项目并不建议眼科医生使用ETDRS进行阅片。
但是，如果考虑到眼科医疗和内科医疗的双重需要，或考虑到眼科临床科研工作的内容，ETDRS则具有更多的优势（细致、准确、可重复性好）。在这种情况下，临床医生可以通过使用独立第三方DR阅片中心的服务获得ETDRS标准的DR阅片结果。
DR视网膜激光治疗是否一定需要进行眼底荧光血管造影？
不需要。实际上，当前广泛采用的DR激光治疗指征来自于ETDRS的研究成果。ETDRS研究的成果是基于对眼底照相的阅片分析，不是基于眼底荧光造影的检查。
四、糖尿病视网膜病变的防盲工作
- 糖尿病的视觉危害有多严重？
- 患者的视力很好，会有糖尿病视网膜病变吗？
- 糖尿病盲是否可以预防？
- 糖尿病盲的预防都有哪些内容？
- 对糖尿病视网膜病变进行筛查有什么意义
糖尿病的视觉危害有多严重？
糖尿病性视网膜病变是糖尿病最常见、最严重的并发症之一。
当前，糖尿病视网膜病变已经成为许多国家最主要的致盲性疾病之一。在我国及欧美等发达国家，糖尿病性视网膜病变已成为工作年龄人群的首位致盲原因。
考虑到这种致盲的严重危害性及糖尿病内科医疗对DR监控的技术困难，包括中国在内的许多国家正在加大工作力度，将DR的眼科筛查工作列为一项重要的防盲工作任务。
患者的视力很好，会有糖尿病视网膜病变吗？
糖尿病视网膜病变，只要病变的位置没有影响到视网膜的黄斑部，都不会不影响视力。因此，患者视力好，不代表没有发生糖尿病视网膜病变。
糖尿病盲是否可以预防？
糖尿病性的致盲是完全可以预防的。糖尿病视网膜病变的预防比治疗更为重要。
糖尿病盲的预防都有哪些内容？
从预防医学的角度，糖尿病盲的预防可分为三个级别，即：
- 一级预防：指通过有效的糖尿病系统治疗，防止糖尿病性盲的发生；
- 二级预防：指对已发生的严重糖尿病视网膜病变的眼科治疗；
- 三级预防：指糖尿病性盲经眼科治疗后的康复训练（低视力康复）。
在糖尿病盲的三级预防工作中，有效的糖尿病系统治疗（内科治疗）是关键，是基础。通过早期、有效的糖尿病系统治疗，可以有效地降低晚期糖尿病视网膜病变发生的几率，最大程度地维护糖尿病患者的视觉健康。因此，从这个意义上讲，家庭医生、全科医生或内科医生，才是糖尿病视网膜病变防盲工作的主要医疗力量，而眼科医生在糖尿病视网膜病变的防治工作中，则应处于相对从属或支持性的地位。
对糖尿病视网膜病变进行筛查有什么意义？
严格地讲，如果能够做到将糖尿病视网膜病变的监测纳入到糖尿病的基本医疗（内科医疗）过程中，如果所有的糖尿病患者都可以被及时发现、及时置于系统的家庭医疗管理之下，则糖尿病视网膜病变的筛查工作将没有存在的必要。
然而，现实情况是，超过40%的糖尿病患者仍然不知道自己患有糖尿病，多数已在接受糖尿病内科治疗的患者不知道自己是否存在糖尿病视网膜病变，大多数已存在糖尿病视网膜病变的患者没有得到有效的随访监控。面对这种情况，开展广泛的糖尿病视网膜病变的筛查工作就变成了一项十分重要的基础工作。
糖尿病视网膜病变的筛查工作应包括如下两个方面的内容：
- 对所有已知糖尿病患者进行DR筛查，为已存在高风险DR的患者提供及时、有效的眼科治疗，最大程度地降低DR的危害性。在此工作基础上，应建立有效的专业工作体系，将对DR的有效监测纳入糖尿病的内科常规监测内容，并与眼科建立有效的协同医疗工作机制，在提高糖尿病基本医疗工作质量的同时，建立更加有效的糖尿病盲防治工作体系。
- 将DR筛查纳入糖尿病高危人群的糖尿病筛查工作内容，提高糖尿病的筛查效率。
五、有关眼底照相技术的问题
- DR检查应采用怎样的照相方案？
- 采用普通光学免散瞳眼底相机，可以通过哪些临床技术手段解决散瞳限制的问题？
- 散瞳眼底相是否可以发现100%的问题？
- 为什么不推荐所有糖尿病患者都进行散瞳照相？
- 不散瞳是否可以获得与散瞳一样的照相效果？
- 测量眼压是否可以排除散瞳禁忌症？
- 散瞳后眼压升高怎么办？
DR检查需要使用什么样的眼底照相机？
DR眼底照相检查应采用高质量的眼底相机，至少应满足以下质量要求：
- 视网膜、脉络膜影像质量：可清晰显示视网膜结构和脉络膜背景结构，眼底病灶影像的假阳性率、假阴性率较低。
- 视盘影像质量：可获得正确曝光的视盘影像，可清晰显示视盘表面微血管、盘沿、筛板的形态结构；对于少数曝光困难者，通过手动调焦曝光量可实现上述目标。
- 眼前节影像质量：虹膜结构清晰可辨，瞳孔区可显示清晰的眼底反光影像。
- 允许按照ETDRS标准进行7视野立体照相（限于散瞳眼底照相）。
一般医疗机构可考虑采用符合质量要求的光学眼底照相机。有条件的地区或医疗机构，推荐使用广角激光扫描眼底相机。
DR检查应采用怎样的照相方案？
为了提高DR检查的阳性率，DR眼底照相检查对照相方案有一定的要求。
采用光学照相机者，免散瞳照相应分别采集以黄斑为中心和以视盘为中心的照相，并同时进行眼前节照相；散瞳照相应采用ETDRS标准7视野照相方案和眼前节照相。
采用广角激光扫描眼底相机者，只需采集标准眼底照相，不需要采集眼前节照相。对于无法采集眼底影像的患者，非眼科科室应直接将患者转诊眼科，不需再考虑散瞳眼底照相。
采用普通光学免散瞳眼底相机，可以通过哪些临床技术手段解决散瞳限制的问题？
基于风险几率和分步分解的办法，可以解决设备技术条件的制约。以下几个概念是常用的临床工作原则：
- 早期DR主要发生在眼球的后极部；覆盖眼球后极部的观察可以解决绝大多数DR病变；
- 45-50°视野照相可以发现80%左右的问题；
- 对于有困难的20%左右的案例，可能通过散瞳眼底照相获得解决。
散瞳眼底相是否可以发现100%的问题？
不能。临床医学实践中不存在100%的概念，无论采取何种检查手段，都不能发现100%的问题。
因此，无论采取怎样的临床检查手段，都不能代替临床医生对病人的随诊观察。通过定期或不定期的临床随诊观察，临床医生可以相对比较及时地发现疾病情况的变化，为病人进行适时、有效的治疗。临床医生会根据病人的病情及可能变化情况决定随诊观察的频率和内容。
为什么不推荐所有糖尿病患者都进行散瞳照相？
临床检查的原则是最低成本、最低干扰、满足需要。绝大多数糖尿病患者可以通过免散瞳检查获得可接受眼底影像，满足DR监测的需要。
散瞳检查必须由眼科医生完成，会大大增加医疗程序的复杂程度，增加社会资源成本和时间成本，降低医疗效率；与此同时，散瞳检查还会给患者的带来很多不适和不便，增加医疗风险。
广角激光扫描眼底照相可以在小瞳孔状态下一次性获得广泛视野范围的眼底影像。在未来，随着这种眼底照相技术的普及应用，免散瞳眼底照相检查将可以更好地满足糖尿病内科医疗工作对眼底检查的需要。
不散瞳是否可以获得与散瞳一样的照相效果？
使用广角激光眼底扫描照相可以获得高质量的广角眼底影像，不需要散瞳。但该技术目前成本很高，暂时不适宜广泛推广使用。
测量眼压是否可以排除散瞳禁忌症？
不可以。很多医生认为眼压正常即可散瞳，眼压高不能散瞳，这种概念是错误的。是否可以散瞳，与是否存在闭角型青光眼发病机制有关，与眼压高低没有直接关系。即使眼压正常，如果存在闭角型青光眼发病机制，也不宜散瞳。即使眼压高，但如果不存在房角关闭的机制，也不影响进行散瞳检查。
中国人群是闭角型青光眼高发人群，因此，在中国进行糖尿病的散瞳检查应在眼科专业支持下进行。
散瞳后眼压升高怎么办？
在进行散瞳之前，应进行房角可关闭性的风险评估。如果散瞳后发生闭角型青光眼，应采集积极处理措施。只要处理及时、得当，散瞳诱发的闭角型青光眼就可以得到良好的治疗，对患者不会造成明显的危害。但是，如果这种青光眼没有被及时发现、处理，则可能给患者造成不可挽回的严重视力损害。
散瞳后的常规眼压测定对部分诱导性闭角型青光眼发作有一定帮助，但需要注意，房角关闭后眼压升高需要一定时间，散瞳后眼压正常不代表绝度安全。
六、有关DR阅片
- 免散瞳照相是否可以进行标准ETDRS阅片？
- 采用广角激光扫描免散瞳眼底照相，是否可以全部使用ETDRS标准阅片？
- 散瞳眼底照相后，一定要采用ETDRS标准阅片吗？
- 为什么要采用第三方服务方式进行 ETDRS阅片？
- 如何理解视力检查内容在糖尿病视网膜病变影像诊断中的意义？
免散瞳照相是否可以进行标准ETDRS阅片？
视采用的免散瞳照相技术而定。严格地讲，进行ETDRS阅片与眼底影像的采样范围有关，与是否散瞳没有直接关系。ETDRS的采样范围是通过大样本统计获得的。任何可以覆盖ETDRS采样范围、可以达到影像质量标准（假阳性率、假阴性率在可以接受的范围）的免散瞳眼底照相技术，均可作为ETDRS阅片的眼底照相技术。
目前，激光扫描广角视野眼底照相技术的制造成本较高，仅适用于条件较好的国家、地区或医疗机构。在经济条件受限的地区或机构，建议使用有质量保障的低成本设备，通过其他技术手段弥补设备的条件限制。
采用广角激光扫描免散瞳眼底照相，是否可以全部使用标准ETDRS阅片？
这种想法在理论上是可行的，但在实际临床实践中，既不必要（多数DR情况可通过普通阅片获得解决），也不可行（对社会资源消耗大，社会成本高，并降低临床工作效率）。
散瞳眼底照相后，一定要采用标准ETDRS阅片吗？
是否采用ETDRS标准阅片，需视具体需要而定。单纯的眼科医疗工作不需要按照ETDRS标准进行阅片。从糖尿病内科医疗需要角度，也可先行基本诊断阅片，仅对部分达到一定复杂程度的患者进行ETDRS阅片。如涉及临床科研工作，则应全部按ETDRS标准进行阅片。
为什么要采用第三方服务方式进进行ETDRS阅片？
虽然所有临床医生经过培训后都可胜任ETDRS阅片工作，但ETDRS阅片过程复杂，比较耗时。如同一般临床医生不需要亲自进行血尿化验检查工作一样，也不应要求一般临床医生进行ETDRS阅片。
如何理解视力检查内容在糖尿病视网膜病变影像诊断中的意义？
在糖尿病视网膜病变的临床影像诊断中，我们不仅要关注糖尿病引起的视网膜形态学改变，还要特别关注患者视网膜的功能。只有将视网膜的形态与功能综合起来进行分析，才有可能对糖尿病视网膜病变做出正确的临床影像诊断。
对视网膜影像形态和功能的检查和分析，如同对肝脏进行B超形态学和肝功能检查的关系：影像检查医生必须结合肝脏的功能情况，才能够对某种肝脏病变的性质和程度做出符合临床医疗要求的临床影像诊断。同样的情况也适用于其他器官的临床影像诊断及病理学诊断；在缺乏必要的临床资料的情况下，临床影像诊断是无法进行的。
视网膜的功能检查包括主觉功能检查和客观功能检查，前者包括中心视力检查和视网膜视觉敏感度检查（如视野检查、视觉对比敏感度检查、色觉检查等），后者包括视网膜电生理检查、视网膜微血管血液动力学检查等。
所谓中心视力检查就是平常所称的视力检查，是临床上最简便、也是最重要的视网膜功能检查。
视力检查包括裸眼视力检查和矫正视力检查。矫正视力检查的目的是鉴别视力障碍的性质。对于单纯屈光因素导致的视力障碍，裸眼视力可能很差，但屈光矫正后的视力可以很好。对于视力较差的患者，如果没有条件进行矫正视力检查，可以进行戴镜视力检查（使用患者目前已有的眼镜）或小孔镜视力检查*；如果患者戴镜后或通过小孔镜进行视力检查，视力可明显改善，则提示患者的视觉障碍存在屈光性因素，否则，无论视网膜病变的形态如何，均提示患者存在较为严重的视网膜黄斑病变，需要尽快进行进一步的眼科专科检查和治疗。
* 在一张黑色或深灰色的纸片上扎一个直径1-2毫米的圆孔，可以做一个简易的小孔镜。
七、推荐阅读文献
糖尿病与眼部疾病：过去现在与未来治疗. 斯科特主编，刘宁朴、刘熙朴译，人民卫生出版社，第1版，2014年.
中国糖尿病临床指南（2013版）
Colagiuri S, Lee CM, Wong TY, Balkau B, Shaw JE, Borch-Johnsen K; DETECT-2 Collaboration Writing Group. Glycemic thresholds for diabetes-specific retinopathy: implications for diagnostic criteria for diabetes. Diabetes Care 34:145-50, 2011.
Miyazaki M1, Kubo M, Kiyohara Y, Okubo K, Nakamura H, Fujisawa K, Hata Y, Tokunaga S, Iida M, Nose Y, Ishibashi T; Hisayama study. Comparison of diagnostic methods for diabetes mellitus based on prevalence of retinopathy in a Japanese population: the Hisayama Study. Diabetologia 47:1411-5, 2004.
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